貴州會賢建筑勞務有限公司防城港鋼鐵基地項目部“3·21”生產安全事故調查報告

2020年3月21日9時05分左右,貴州會賢建筑勞務有限公司(以下簡稱:貴州會賢公司)防城港鋼鐵基地項目部木工班組在原料場B2轉運站組織員工進行料斗吊裝作業，料斗起吊暫時停放在樓梯模板斜面過程中突然失穩下滑，撞到勞務工田鳳頸部,經送防城港市港口區人民醫院搶救無效死亡。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）有關規定，市人民政府依法成立事故調查組對事故開展調查，通過現場勘察、查閱資料等調查取證，查明了事故發生的過程，查清了事故原因，分清了事故責任，提出了對事故單位和有關責任人的處理建議和防范同類事故措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故概述

（一）事故時間：2020年3月21日9時05分左右。

（二）事故地點：防城港鋼鐵基地項目（一期）原料場系統工程B2轉運站。

（三）事故類型：物體打擊。

（四）死傷人數：1人死亡。

二、事故單位及相關人員基本情況

（一）貴州會賢建筑勞務有限公司的基本情況

貴州會賢公司，法定代表人：李元榮，統一社會信用代碼：91520102675424100D，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），2008年7月7日注冊成立，注冊登記機關：貴州省南明區工商行政管理局，公司地址：貴州省貴陽市南明區花溪大道北段194號苑林星月灣二期商住樓J棟1單元15層1號房［湘雅社區］。公司經營范圍：建筑工程勞務分包,土建工程施工,機械吊裝等，建筑業企業資質證書編號：D352015488，資質類別及等級：模板腳手架專業承包不分等級。安全生產許可證號：（黔）JZ安許證字〔2010〕000855-01，許可范圍：建筑施工，有效期：2019年2月11日至2022年2月2日。2019年11月8日，貴州會賢公司法定代表人李元榮簽發授權委托書，授權委托楊成萬（項目經理）負責防城港鋼鐵基地項目部管理工作。

（二）十一冶建設集團有限責任公司的基本情況

十一冶建設集團有限責任公司（以下簡稱：十一冶公司），法定代表人：杜少華，統一社會信用代碼：91450200753718690Q，公司類型：其他有限責任公司，2003年9月8日注冊成立，注冊登記機關：柳州市行政審批局，公司地址：柳州市河西路28號。公司經營范圍：冶金工程施工總承包特級、建筑工程施工總承包特級、冶金行業甲級及建筑行業（建筑工程、人防工程）甲級設計資質等，建筑業企業資質證書編號：D145002300，資質類別及等級：建筑工程施工總承包特級、冶金工程總承包特級等。安全生產許可證號：（桂）JZ安許證字〔2004〕000100，許可范圍：建筑施工，有效期：2016年10月12日至2019年10月12日，是廣西鋼鐵集團公司防城港基地項目（一期）原料場系統工程的總承包單位，2019年10月16日，十一冶公司與貴州會賢公司簽訂《建設工程施工勞務分包合同》，貴州會賢公司承包了防城港鋼鐵基地項目（一期）原料場系統工程B2轉運站的建筑勞務施工。

（三）死者基本情況

田鳳，女，56歲，漢族，身份證號：4527***********484,戶籍所在地：廣西大化瑤族自治縣板升鄉弄立村弄臘屯15號。2020年3月16日，與貴州會賢公司簽訂《勞務合同書》，在防城港鋼鐵基地項目（一期）原料場系統工程項目施工工地從事木工作業。

三、事故發生經過、救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

2020年3月21日上午，貴州會賢公司防城港鋼鐵基地項目部木工班組安排木工秦際先、建筑起重司索信號工胡志鮮和趙桂蘭、建筑塔式起重機司機楊天進等員工，在防城港鋼鐵基地項目（一期）原料場系統工程B2轉運站40m樓層2#樓梯進行料斗吊裝作業，趙桂蘭和胡志鮮負責料斗吊裝作業現場指揮和安全監護。21日9時05分左右，胡志鮮指揮塔吊司機楊天進將料斗（料斗內放有水泥預制品、鋼管、頂托等建筑材料）起吊至B2轉運站40m樓層2#樓梯斜面上。料斗起吊暫時停放在轉運站40m樓層2#樓梯的斜面時，胡志鮮發現木工田鳳正在吊裝區域作業，并要求田鳳離開吊裝區域后，秦際先開始從料斗里往外搬運混凝土墊塊，此時，料斗仍掛在吊鉤上，但吊鉤鋼絲繩處于松弛、未保持緊張受力狀態。胡志鮮在秦際先搬運墊塊過程中，未及時發現并制止田鳳返回吊裝區域搭建腳手架，秦際先從料斗卸下三捆混凝土墊塊之后，料斗失穩沿樓梯模板斜面向下滑并碰撞到正在搭建腳手架的田鳳頸部。事故發生后，胡志鮮等人立即向項目部相關領導報告，21日9時06分，十一冶公司五分部項目負責人陳榮森、安全負責人余振旭到達事故現場組織救援，并將傷者送往防城港市港口區人民醫院。經搶救無效，田鳳于21日11時17分許死亡。

（二）事故核查及善后處理情況

事故發生后，市應急管理局第一時間組織人員趕赴事故現場，對事故現場進行了現場勘察、調查取證，并向事故現場相關人員調查核實有關情況。3月22日，貴州會賢公司與田鳳家屬協商事故善后處理并簽訂了賠償協議，事故善后及賠償工作已經完成。

四、事故性質及原因分析

（一）事故直接原因

　　田鳳違反《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》（JGJ 276-2012）3.0.5條的規定，擅自進入吊裝作業區域，導致自己被料斗碰撞，經搶救無效死亡。

（二）事故間接原因

1.貴州會賢公司防城港鋼鐵基地項目部吊裝作業風險辨識和隱患排查治理不到位，違反《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》（JGJ 276-2012）3.0.19條和3.0.5條的規定，在組織料斗吊裝作業暫停、并將料斗停放在模板斜面上時，未對吊裝作業中未形成穩定體系的料斗采取臨時固定措施；也未在吊裝作業區域設置明顯的的安全警示標志和警戒線，禁止非吊裝作業人員進入吊裝影響區域。料斗吊裝作業安全防護措施缺失，是導致事故發生的原因之一。

2.貴州會賢公司防城港鋼鐵基地項目部經理楊成萬，未根據料斗吊裝作業存在的實際安全風險，制訂安全技術交底內容，同時對吊裝施工現場管理人員和作業人員進行安全技術交底，并簽字確認。安全技術交底不到位，也是導致事故發生的原因之一。

3.建筑起重司索信號工胡志鮮和趙桂蘭，作為吊裝作業現場安全監護人員，未落實吊裝作業前的安全確認，未及時發現并制止田鳳進入吊裝作業區域搭建腳手架。吊裝操作規程、吊裝安全防護措施得不到遵守和落實，也是導致事故發生的原因之一。

（三）事故性質

這是一起吊裝暫停作業時因安全防護措施落實不到位而導致的一般生產安全責任事故。

五、責任認定和處理建議

（一）貴州會賢公司在建筑吊裝作業過程中，未嚴格遵守《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》（JGJ 276-2012）等強制性規定導致事故發生，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四、十七、三十二和四十一條的規定，應對事故發生負有主要責任。建議由防城港市應急管理局依法對貴州會賢公司給予行政處罰。

（二）貴州會賢公司項目經理楊成萬，未落實建筑材料吊裝作業安全技術交底和隱患排查治理工作，其行為違反了《中華人民共和國》第十八條第三、五項的規定，對事故發生負有管理責任。建議由防城港市應急管理局依法給予行政處罰。

（三）貴州會賢公司防城港鋼鐵基地項目部胡志鮮和和趙桂蘭兩名司索信號工違章指揮，在料斗吊裝過程中，未認真履行現場安全管理職責，確保操作規程的遵守和安全措施的落實，對事故發生負有直接管理責任。建議由防城港市應急管理局責成貴州會賢公司依據公司相關管理制度和規定進行處理，并將處理情況報市應急管理局備案。

（四）田鳳違反《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》（JGJ 276-2012）3.0.5條的規定，未聽勸告私自進入吊裝作業區域搭建腳手架，導致事故發生，對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

（五）十一冶公司對承包單位的安全生產工作統一協調、管理不力，未能定期對承包單位進行安全檢查、及時發現相關安全問題并及時督促整改。建議由防城港市應急管理局對十一冶公司主要負責人和安全管理人員進行約談。

六、事故防范措施和整改建議

（一）貴州會賢公司要深刻吸取事故教訓，認真履行施工單位安全職責，完善吊裝作業等危險作業安全操作規程和安全技術交底，加強教育培訓，確保從業人員熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。

（二）貴州會賢公司要明確各種危險作業的審批流程、安全技術措施，以及現場負責人、安全管理人員的安全職責和考評標準，確保危險作業各項安全措施落實到位。

（三）貴州會賢公司要嚴格落實作業前的班前會、安全告知和作業場所、人員、安全防護措施的風險辨識和安全確認工作，嚴防作業人員違章作業導致事故發生。

（四）十一冶公司要落實網格化管理，明確責任，加強各分包單位施工現場的巡查力度，及時制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為。