2019年9月6日10:02分左右，十一冶建設集團有限責任公司承建的防城港鋼鐵基地項目（一期）廠前區A6#倒班公寓樓工地內發生一起塔式起重機（以下簡稱事故塔機）在吊裝模板時失靈（溜鉤），吊裝的模板從大約15米高的地方墜落，造成1人被砸傷，經送防城港市港口區企沙中心衛生院搶救無效死亡。
事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第十九條、第二十條的規定，市人民政府組織市應急局、市住房城鄉建設局、市公安局、市總工會、市人力資源社會保障局等有關部門成立事故調查組展開調查處理。并聘請了廣西建筑工程機械與設備租賃行業協會有關專家參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過對事故現場勘驗、調查取證、專家技術分析論證，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的性質和責任，提出了對有關事故單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故概述
（一）事故發生時間：2019年9月6日10：00。
（二）事故發生單位：十一冶建設集團有限責任公司。
（三）事故發生地點：防城港鋼鐵基地項目（一期）廠前區A6#倒班公寓樓工地。
（四）事故類別：起重傷害。
（五）死亡人數：1人。
二、基本情況
（一）項目概況
工程名稱：廣西鋼鐵集團有限公司非生產性設施工程之廠前區公共辦公生活設施系統倒班公寓樓工程A3至A12#樓、超市及工會樓項目，計劃工期為269日。擬建A6#倒班公寓樓建筑面積約16500㎡，建筑高度約48.2m。A6#樓已經完成地下室地板結構，正在地下室頂板梁板模板安裝。發生事故的塔機安裝于A6#倒班公寓樓旁。
建設單位：廣西鋼鐵集團有限公司。
地勘單位：廣西水文地質工程地質勘察院。
設計單位：廣西華銳鋼鐵工程設計咨詢有限責任公司。
監理單位：南寧市鑫帥建設監理有限責任公司。
施工單位：十一冶建設集團有限責任公司。
（二）相關單位及有關人員基本情況
經調查核實，該項目建設單位為廣西鋼鐵集團有限公司，施工單位為十一冶建設集團有限責任公司，監理單位為南寧市鑫帥建設監理有限責任公司，勘察單位為廣西水文地質工程地質勘察院，設計單位為廣西華銳鋼鐵工程設計咨詢有限責任公司。事故塔機出租單位為廣西玉林市進源機械租賃有限公司。事故塔機安裝、檢查維修保養單位為廣西宏森機械設備租賃有限公司。
1.工程施工總承包方
（1）十一冶建設集團有限責任公司（以下簡稱十一冶公司）。十一冶公司成立于1953年5月5日，統一社會信用代碼：91450200753718690Q；類型：其他有限責任公司；注冊地址：柳州市河西路28號；法定代表人：杜少華；注冊資本：13.28億元人民幣；營業期限：2003年9月8日至無固定期限；經營范圍：冶煉工程施工總承包壹級、房屋建筑工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、機電安裝工程施工總承包壹級等。建筑企業資質證書編號為D145002300，有效期至2020年12月4日?！栋踩a許可證》編號為（桂）JZ安許證字〔2004〕000100（15—6），有效期自2019年7月12日至2022年7月12日止。
2017年9月10日，十一冶公司與廣西鋼鐵集團有限公司簽訂《建設工程施工合同》，合同編號：廣鋼工程合同2019第074號（建設），由十一冶公司承包防城港鋼鐵基地項目（一期）廠前區公共辦公生活設施系統倒班公寓樓、美食中心及超市、工會樓工作之A3-A12#樓倒班公寓樓項目施工。
2019年7月18日，十一冶公司與南寧市金錠寶建筑勞務有限公司簽訂了《建設工程施工勞務分包合同》（合同編號：HT/SYYFG—LWFB—2019—006），勞務分包工程施工范圍為防城港鋼鐵基地項目（一期）廠前區公共辦公生活設施系統倒班公寓樓A3-A12#樓、超市及工會樓項目所有土建工程。
2019年2月27日，十一冶公司與南寧市金錠寶建筑勞務有限公司簽訂了《2019年度安全/環保協議書》，明確了對勞務方施工作業現場進行巡視檢查，有權制止勞務方施工人員違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的行為，并有權停止施工作業。為勞務方施工作業場所創造良好的作業環境。
2019年6月1日，十一冶公司與事故塔機出租單位廣西玉林市進源機械租賃有限公司簽訂《施工機械設備租賃合同》，合同編號為HT/SYYFG-JXZL-2019-006(三)。
2019年8月3日，十一冶公司與廣西宏森機械設備租賃有限公司簽訂了《塔機安拆安全協議書》，并由廣西宏森機械設備租賃有限公司進行安裝。
（2）有關人員基本情況
石忠軍，男，身份證號：4523***********114，十一冶公司派駐廣西鋼鐵集團有限公司非生產性設施工程之廠前區公共辦公生活設施系統倒班公寓樓工程項目部經理。2006年4月30日取得廣西住房和城鄉建設廳頒發的工程師技術職稱、項目負責人，證書編號：桂建安B（2006）0000188，有效期至2020年4月30日。2007年7月2日取得住建部頒發的一級建造師注冊證書，注冊編號為桂145060700536。
2.工程監理方及有關人員基本情況
（1）南寧市鑫帥建設監理有限責任公司（以下簡稱鑫帥監理公司）。鑫帥監理公司成立于1997年1月29日，統一社會信用代碼：91450102708600618H；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；注冊地址：南寧市興寧區蘇州路15號721、722、723、724號；法定代表人：林宏基；注冊資本：300萬元人民幣；營業期限：1997年1月29日于2027年1月29日；經營范圍：房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級及可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務，冶煉工程監理甲級，化工石油工程監理乙級（以上項目憑資質證經營）；土木工程、建筑工程、線路管道和設備安裝工程及裝修工程項目的勘察、設計、施工、監理以及與工程建設有關的重要設備、材料采購招標的代理、工程建設咨詢（以上項目憑資質證經營）。
2008年12月23日取得住建部頒發的房屋建筑工程監理、市政公用工程監理甲級資質。證書編號：B145000162-4/1，有效期至2023年11月27日。
2019年2月2日，廣西鋼鐵集團有限公司與鑫帥監理公司簽訂《建設工程監理合同》，約定由鑫帥監理公司對廣西鋼鐵集團有限公司非生產性設施工程之廠前區公共辦公生活設施系統倒班公寓樓工程A3#至A12#樓、超市及工會樓項目提供監理服務，合同費用為324萬元。監理服務期限為2019年2月9日至2020年2月9日止。
（2）有關人員基本情況
龍有強，男，身份證號：4505***********751，鑫帥監理公司派駐廣西鋼鐵集團有限公司非生產性設施工程之廠前區公共辦公生活設施系統倒班公寓樓工程項目的總監理工程師。2018年9月20日取得住建部頒發的注冊監理工程師資格證書，證書編號：00496171，有效期至2019年11月30日。
3.廣西宏森機械設備租賃有限公司及相關人員情況
（1）廣西宏森機械設備租賃有限公司（以下簡稱宏森租賃公司）。宏森租賃公司成立于2015年12月3日，統一社會信用代碼：91450900MA5KABHG8B；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；注冊地址：玉林市城東區體育中心東側富林·雙泉佳園第15幢北-6號房；法定代表人：陸禮森；注冊資本：1080萬元人民幣；營業期限：2015年12月3日至2065年12月2日；經營范圍：建筑工程機械與設備的租賃、安裝、拆除、制造、維修及技術咨詢服務；自有房屋和土地租賃；建筑勞務分包。建筑業企業資質證書編號D345049186，起重設備安裝工程專業承包三級。
（2）有關人員基本情況
陸禮森：男，身份證號：4525***********73X，廣西北流市隆盛鎮平坡村石子組7號。
4. 廣西玉林市進源機械租賃有限公司及相關人員情況
（1）廣西玉林市進源機械租賃有限公司（以下簡稱進源租賃公司）。進源租賃有限公司成立于2013年11月18日，統一社會信用代碼：91450900083606621N；類型：有限責任公司（有限責任公司(自然人投資或控股)）；注冊地址：玉林市人民東路東166號二樓；法定代表人：覃堯；注冊資本：500萬元人民幣；營業期限：2013年11月18日至2063年11月17日；經營范圍：塔式起重機、施工人貨電梯、建筑腳手架的租賃服務及技術咨詢服務。建筑業企業資質證書編號D345067874，起重設備安裝工程專業承包三級。
（2）死亡人員基本情況
李恩平：男，身份證號：452***********132，廣西博白縣東平鎮火甲人。南寧市金錠寶建筑勞務有限公司的施工勞務人員。
（三）事故塔機情況
1.事故塔機本情況
事故塔機是一臺自升式塔機，現場懸掛產品整機銘牌和項目現場存檔產品合格證、《塔式起重機檢驗報告》主要信息相符。塔吊型號：QTZ80（QTZ5512），出廠編號：KGN14-208-1845，額定起重力距：800KN·m；最大工作幅度：55m；最大起重量：60KN；最大獨立高度：40m。制造單位：廣西建工集團建筑機械制造有限責任公司，制造許可證號：TS2410639-2016，出廠日期：2017年7月3日。2019年8月10日經廣西欣和盛特種設備檢測有限公司檢測，并于2019年8月20日出具《塔式起重機檢驗報告》，報告結論為“合格”。事故發生時高度為35m，起重臂長度為55m。
2.事故塔機安裝單位和日常檢查單位
2019年6月1日，十一冶公司與進源租賃公司簽訂了《施工機械設備租賃合同》，合同編號為HT/SYYFG-JXZL-2019-006(三)。合同第七條約定，進源租賃公司負責對事故塔機進行定期（每月至少一次）的安全檢查，保證設備維修制度的落實，對在用塔機的安全保護裝置等進行定期檢查維修，使設備處于良好工作狀態，并把檢查記錄交給甲方備案。9月12日，技術調查組對事故現場進行現場勘查時，從十一冶公司提供的資料中，未發現其定期檢查維修相關見證材料。
2019年8月3日，十一冶公司石忠軍與宏森租賃公司簽訂了《塔機安拆安全協議書》，并由宏森租賃公司負責對事故塔機進行安裝。簽訂的協議未約定定期檢查維修事項。
2019年8月30日，宏森租賃公司對事故塔機進行檢查，出具《塔吊月檢表》，并由十一冶公司和宏森租賃公司雙方簽字蓋章。該表的所有檢查項目結果均為“合格”，包括制動器項目。提供的《塔吊月檢表》表明，事故塔機的實際定期檢查維修保養工作是由宏森租賃公司負責。
（五）專家對事故塔吊現場勘察情況及分析意見。2019年9月12日專家對現場實地勘驗“9·6”事故塔吊現場和查閱施工技術資料，并于9月29日形成了《防城港鋼鐵基地項目（一期）廠前區A6#倒班公寓樓項目“9·6”塔式起重機事故技術調查報告》，專家分析意見如下:
通過現場勘查分析和模擬試驗驗證，事故發生時重物下墜是因為起升制動器制動力矩不足造成。事故塔機安裝后沒有對制動器調整螺桿調整適當，加上日常使用和檢查時檢查工作不到位，制動襯墊經過一段時間磨損后，制動器制動力矩不足導致吊運的重物在重力作用下發生墜落。
三、事故經過及應急救援處置情況
（一）事故發生經過
2019年9月6日上午10時左右，按照工作計劃安排，A6#倒班公寓樓塔機司機寧一洲在司索信號工劉月嬌的指揮下，從材料區起吊轉運100張模板至A6#倒班公寓樓負一層樓頂的施工作業面，在事故塔吊機即將旋轉至作業面指定位置時，劉月嬌指揮司機寧一洲將重物懸停在作業面上方，高度約8米處，同時呼叫作業面附近工作人員前往接鉤。此時，因重物擋住司機寧一洲觀察作業面視線，司機寧一洲將重物下降約1米，隨后準備制停，卻發現事故塔吊不僅沒有停止下降反而快速下滑。在下滑過程中，附近的木工李恩平從重物正下方鄰邊經過，計劃取用附近的木方條時，瞬間被快速下墜的模板撞擊致重傷。
事故發生后，十一冶公司安排相關人員將傷者李恩平送往醫院救治，因傷勢過重經搶救無效死亡。
（二）事故現場應急救援處置情況
事故發生后，市委、市政府高度重視，市委、市政府主要領導、分管領導分別作出指示批示，按照市委市政府領導指示，市應急局局長、分管副局長立即組織市住房城鄉建設局相關人員趕赴事故現場查看，督促、指導十一冶公司做好事故處置、家屬安撫等工作。并按照規定做好保護現場，配合做好事故現場勘查和證據收集工作。經調查，事故應急響應符合要求，未存在漏報、遲報、謊報、瞞報行為。
（四）直接經濟損失及善后處理情況
事故造成1人死亡。事故造成直接經濟損失為138萬元。目前，遇難者賠付已經完成。
四、事故原因
（一）直接原因
經調查認定，本起事故的直接原因為：事故塔機制動器調整螺桿調整不當，加上日常使用和檢查時檢查工作不到位，制動襯墊經過一段時間磨損后，制動器制動力矩不足導致吊運的重物在重力作用下發生墜落。
（二）事故間接原因
1.事故塔機安裝單位宏森租賃公司在安裝設備時，對起升機構制動器的調整螺桿調整不當，加上日常檢查不到位，定期維護保養流于形式，敷衍了事，導致設備帶病使用，違反《建筑施工塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術規程》JGJ196-2010第4.0.21條的規定。
2.事故塔機司索信號工作為吊運重物指揮人員，安全意識薄弱，在死者進入重物下方投影區域時未及時有效制止，違反《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》JGJ276-2012第3.0.18條的規定。
3.死者缺乏相應安全意識，違反《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》JGJ276-2012第3.0.18條的規定，進入起吊重物投影下方的危險區域。
4.十一冶公司現場管理不到位，沒有安排專職設備管理人員、專職安全生產管理人員，現場監督檢查工作不到位，未及時發現和制止事故相關人員（死者）進入危險區域的危險行為，對現場作業安全及設備安全狀況缺乏有效檢查和指導，違反《建筑起重機械安全監督管理規定》第二十一條。
5.監理單位未認真履職監督檢查建筑起重機械的使用情況，違反《建筑起重機械安全監督管理規定》第二十二條。
（三）事故性質
經事故調查組調查認定，十一冶公司防城港市企沙鎮防城港鋼鐵基地廠前區公寓樓項目部在廠前區A6#樓施工區域內發生死亡1人的起重傷害事故是一起生產安全責任事故。
五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議
（一）對責任單位的認定和處理建議
1.宏森租賃公司在安裝設備時，對事故塔機起升機構制動器的調整螺桿調整不當，且日常檢查不到位，定期維護保養流于形式，敷衍了事，導致設備帶病使用，違反《建筑施工塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術規程》JGJ196-2010第4.0.21條的規定，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，建議由防城港市應急管理局依法給予行政處罰。
2.十一冶公司現場管理不到位，未指定專職設備管理人員和專職安全生產管理人員進行現場管理，未及時發現和制止事故相關人員（死者）進入危險區域的危險行為，對現場作業安全及設備安全狀況缺乏有效檢查和監督，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，建議由防城港市應急管理局依法給予行政處罰。
（二）對責任人的認定和處理建議
1.石忠軍，十一冶公司派駐廣西鋼鐵集團有限公司非生產性設施工程之廠前區公共辦公生活設施系統倒班公寓樓工程A3至A12#樓、超市及工會樓項目部經理。未指定專職設備管理人員，沒有督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項之規定，對事故發生負有責任。建議由防城港市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，對其給予行政處罰。
2.陸禮森，宏森公司法定代表人，沒有督促、檢查本單位的安全生產工作、及時消除生產安全事故隱患，致使日常檢查不到位，定期維護保養流于形式，敷衍了事，導致設備帶病使用，其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項之規定，對事故發生負有責任。建議由防城港市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，對其給予行政處罰。
3.建議由防城港市住房和城鄉建設局依據相關法律法規的規定，對在這起事故中負有責任的相關人員做出處罰，并將處理情況書面上報防城港市應急管理局備案。
4.責令十一冶公司、鑫帥監理公司分別依據本公司的相關規定，對在這起事故中負有責任的相關人員做出處理，并將處理情況書面上報防城港市應急管理局備案。
六、事故防范措施建議
（一）嚴格施工管理，落實參建各方安全生產主體責任。建筑工程參建各方是工程建設的責任主體，對工程項目的質量安全管理起著決定性作用。建筑工程參建各方要全面落實安全生產主體責任和全員崗位安全生產責任制，特別要壓實建設單位的全面責任、施工單位的主體責任、監理單位的監督管理責任，強化關鍵崗位的履職盡責，提升各類施工起重機械的監控信息化水平，進一步強化施工現場安全管理，減少安全事故的發生。
（二）加強安全教育，提高建筑施工人員安全意識。建筑工程參建各方要深刻吸事故教訓，進一步加強安全生產宣傳教育力度。特別是施工總承包單位要有針對性加強建筑施工作業人員的安全教育，重點是學習、掌握建筑施工作業的危險因素、防范措施以及事故應急救援措施等，進一步提高建筑施工作業人員的安全意識和防范技能。
（三）吸取事故教訓，深入開展建筑起重機械的安全隱患排查治理。一是日常檢查和維保單位必須履行設備維修保養規程并按要求對設備進行定期維修保養，做好日常安全檢查，發現問題及時處理，確保設備安全運行。二是使用單位應按要求設置安全生產管理機構，完善企業和施工現場作業安全管理規章制度，配備專職安全管理人員，根據施工實際需要配足項目的起重機械安全管理人員，并嚴格履行安全管理職責。使用單位應落實維修保養和日常安全檢查工作，應重視安全監督工作，指定專職設備管理人員、專職安全生產管理人員進行現場加強監督檢查。三是監理單位在起重設備安全管理方面應嚴格履職，監督使用單位、安拆單位、日常檢查和維保單位規范履職，遵守各項管理規定。
（四）組織事故案例剖析，加強建筑施工人員安全教育。建設行業主管部門組織本行業建設項目，開展全市建筑施工領域的安全生產警示教育，召開本起事故案例分析會，組織全市所有在建工地進一步加強對建筑施工作業人員的安全教育，重點是學習、掌握建筑施工作業的危險因素、防范措施以及事故應急救援措施。
（五）全面推行安全風險管控制度，強化施工現場隱患排查治理。各建筑業企業要制定科學的安全風險辨識程序和方法，結合工程特點和施工工藝、設備，全方位、全過程辨識施工工藝、設備施工、現場環境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風險，科學界定確定安全風險類別。要根據風險評估的結果，從組織、制度、技術、應急等方面，對安全風險分級、分層、分類、分專業進行有效管控，逐一落實企業、項目部、作業隊伍和崗位的管控責任，尤其要強化對存有重大危險源的施工環節和部位的重點管控，在施工期間要專人現場帶班管理。要健全完善施工現場隱患排查治理制度，明確和細化隱患排查的事項、內容和頻次，并將責任逐一分解落實，特別是對起重機械、模板腳手架、深基坑等環節和部位應重點定期排查。施工企業應及時將重大隱患排查治理的有關情況向建設單位報告，建設單位應積極協調施工、監理等單位，并在資金、人員等方面積極配合做好重大隱患排查治理工作。
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2019年9月6日10:02分左右，十一冶建設集團有限責任公司承建的防城港鋼鐵基地項目（一期）廠前區A6#倒班公寓樓工地內發生一起塔式起重機（以下簡稱事故塔機）在吊裝模板時失靈（溜鉤），吊裝的模板從大約15米高的地方墜落，造成1人被砸傷，經送防城港市港口區企沙中心衛生院搶救無效死亡。
事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第十九條、第二十條的規定，市人民政府組織市應急局、市住房城鄉建設局、市公安局、市總工會、市人力資源社會保障局等有關部門成立事故調查組展開調查處理。并聘請了廣西建筑工程機械與設備租賃行業協會有關專家參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過對事故現場勘驗、調查取證、專家技術分析論證，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的性質和責任，提出了對有關事故單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故概述
（一）事故發生時間：2019年9月6日10：00。
（二）事故發生單位：十一冶建設集團有限責任公司。
（三）事故發生地點：防城港鋼鐵基地項目（一期）廠前區A6#倒班公寓樓工地。
（四）事故類別：起重傷害。
（五）死亡人數：1人。
二、基本情況
（一）項目概況
工程名稱：廣西鋼鐵集團有限公司非生產性設施工程之廠前區公共辦公生活設施系統倒班公寓樓工程A3至A12#樓、超市及工會樓項目，計劃工期為269日。擬建A6#倒班公寓樓建筑面積約16500㎡，建筑高度約48.2m。A6#樓已經完成地下室地板結構，正在地下室頂板梁板模板安裝。發生事故的塔機安裝于A6#倒班公寓樓旁。
建設單位：廣西鋼鐵集團有限公司。
地勘單位：廣西水文地質工程地質勘察院。
設計單位：廣西華銳鋼鐵工程設計咨詢有限責任公司。
監理單位：南寧市鑫帥建設監理有限責任公司。
施工單位：十一冶建設集團有限責任公司。
（二）相關單位及有關人員基本情況
經調查核實，該項目建設單位為廣西鋼鐵集團有限公司，施工單位為十一冶建設集團有限責任公司，監理單位為南寧市鑫帥建設監理有限責任公司，勘察單位為廣西水文地質工程地質勘察院，設計單位為廣西華銳鋼鐵工程設計咨詢有限責任公司。事故塔機出租單位為廣西玉林市進源機械租賃有限公司。事故塔機安裝、檢查維修保養單位為廣西宏森機械設備租賃有限公司。
1.工程施工總承包方
（1）十一冶建設集團有限責任公司（以下簡稱十一冶公司）。十一冶公司成立于1953年5月5日，統一社會信用代碼：91450200753718690Q；類型：其他有限責任公司；注冊地址：柳州市河西路28號；法定代表人：杜少華；注冊資本：13.28億元人民幣；營業期限：2003年9月8日至無固定期限；經營范圍：冶煉工程施工總承包壹級、房屋建筑工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、機電安裝工程施工總承包壹級等。建筑企業資質證書編號為D145002300，有效期至2020年12月4日?！栋踩a許可證》編號為（桂）JZ安許證字〔2004〕000100（15—6），有效期自2019年7月12日至2022年7月12日止。
2017年9月10日，十一冶公司與廣西鋼鐵集團有限公司簽訂《建設工程施工合同》，合同編號：廣鋼工程合同2019第074號（建設），由十一冶公司承包防城港鋼鐵基地項目（一期）廠前區公共辦公生活設施系統倒班公寓樓、美食中心及超市、工會樓工作之A3-A12#樓倒班公寓樓項目施工。
2019年7月18日，十一冶公司與南寧市金錠寶建筑勞務有限公司簽訂了《建設工程施工勞務分包合同》（合同編號：HT/SYYFG—LWFB—2019—006），勞務分包工程施工范圍為防城港鋼鐵基地項目（一期）廠前區公共辦公生活設施系統倒班公寓樓A3-A12#樓、超市及工會樓項目所有土建工程。
2019年2月27日，十一冶公司與南寧市金錠寶建筑勞務有限公司簽訂了《2019年度安全/環保協議書》，明確了對勞務方施工作業現場進行巡視檢查，有權制止勞務方施工人員違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的行為，并有權停止施工作業。為勞務方施工作業場所創造良好的作業環境。
2019年6月1日，十一冶公司與事故塔機出租單位廣西玉林市進源機械租賃有限公司簽訂《施工機械設備租賃合同》，合同編號為HT/SYYFG-JXZL-2019-006(三)。
2019年8月3日，十一冶公司與廣西宏森機械設備租賃有限公司簽訂了《塔機安拆安全協議書》，并由廣西宏森機械設備租賃有限公司進行安裝。
（2）有關人員基本情況
石忠軍，男，身份證號：4523***********114，十一冶公司派駐廣西鋼鐵集團有限公司非生產性設施工程之廠前區公共辦公生活設施系統倒班公寓樓工程項目部經理。2006年4月30日取得廣西住房和城鄉建設廳頒發的工程師技術職稱、項目負責人，證書編號：桂建安B（2006）0000188，有效期至2020年4月30日。2007年7月2日取得住建部頒發的一級建造師注冊證書，注冊編號為桂145060700536。
2.工程監理方及有關人員基本情況
（1）南寧市鑫帥建設監理有限責任公司（以下簡稱鑫帥監理公司）。鑫帥監理公司成立于1997年1月29日，統一社會信用代碼：91450102708600618H；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；注冊地址：南寧市興寧區蘇州路15號721、722、723、724號；法定代表人：林宏基；注冊資本：300萬元人民幣；營業期限：1997年1月29日于2027年1月29日；經營范圍：房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級及可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務，冶煉工程監理甲級，化工石油工程監理乙級（以上項目憑資質證經營）；土木工程、建筑工程、線路管道和設備安裝工程及裝修工程項目的勘察、設計、施工、監理以及與工程建設有關的重要設備、材料采購招標的代理、工程建設咨詢（以上項目憑資質證經營）。
2008年12月23日取得住建部頒發的房屋建筑工程監理、市政公用工程監理甲級資質。證書編號：B145000162-4/1，有效期至2023年11月27日。
2019年2月2日，廣西鋼鐵集團有限公司與鑫帥監理公司簽訂《建設工程監理合同》，約定由鑫帥監理公司對廣西鋼鐵集團有限公司非生產性設施工程之廠前區公共辦公生活設施系統倒班公寓樓工程A3#至A12#樓、超市及工會樓項目提供監理服務，合同費用為324萬元。監理服務期限為2019年2月9日至2020年2月9日止。
（2）有關人員基本情況
龍有強，男，身份證號：4505***********751，鑫帥監理公司派駐廣西鋼鐵集團有限公司非生產性設施工程之廠前區公共辦公生活設施系統倒班公寓樓工程項目的總監理工程師。2018年9月20日取得住建部頒發的注冊監理工程師資格證書，證書編號：00496171，有效期至2019年11月30日。
3.廣西宏森機械設備租賃有限公司及相關人員情況
（1）廣西宏森機械設備租賃有限公司（以下簡稱宏森租賃公司）。宏森租賃公司成立于2015年12月3日，統一社會信用代碼：91450900MA5KABHG8B；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；注冊地址：玉林市城東區體育中心東側富林·雙泉佳園第15幢北-6號房；法定代表人：陸禮森；注冊資本：1080萬元人民幣；營業期限：2015年12月3日至2065年12月2日；經營范圍：建筑工程機械與設備的租賃、安裝、拆除、制造、維修及技術咨詢服務；自有房屋和土地租賃；建筑勞務分包。建筑業企業資質證書編號D345049186，起重設備安裝工程專業承包三級。
（2）有關人員基本情況
陸禮森：男，身份證號：4525***********73X，廣西北流市隆盛鎮平坡村石子組7號。
4. 廣西玉林市進源機械租賃有限公司及相關人員情況
（1）廣西玉林市進源機械租賃有限公司（以下簡稱進源租賃公司）。進源租賃有限公司成立于2013年11月18日，統一社會信用代碼：91450900083606621N；類型：有限責任公司（有限責任公司(自然人投資或控股)）；注冊地址：玉林市人民東路東166號二樓；法定代表人：覃堯；注冊資本：500萬元人民幣；營業期限：2013年11月18日至2063年11月17日；經營范圍：塔式起重機、施工人貨電梯、建筑腳手架的租賃服務及技術咨詢服務。建筑業企業資質證書編號D345067874，起重設備安裝工程專業承包三級。
（2）死亡人員基本情況
李恩平：男，身份證號：452***********132，廣西博白縣東平鎮火甲人。南寧市金錠寶建筑勞務有限公司的施工勞務人員。
（三）事故塔機情況
1.事故塔機本情況
事故塔機是一臺自升式塔機，現場懸掛產品整機銘牌和項目現場存檔產品合格證、《塔式起重機檢驗報告》主要信息相符。塔吊型號：QTZ80（QTZ5512），出廠編號：KGN14-208-1845，額定起重力距：800KN·m；最大工作幅度：55m；最大起重量：60KN；最大獨立高度：40m。制造單位：廣西建工集團建筑機械制造有限責任公司，制造許可證號：TS2410639-2016，出廠日期：2017年7月3日。2019年8月10日經廣西欣和盛特種設備檢測有限公司檢測，并于2019年8月20日出具《塔式起重機檢驗報告》，報告結論為“合格”。事故發生時高度為35m，起重臂長度為55m。
2.事故塔機安裝單位和日常檢查單位
2019年6月1日，十一冶公司與進源租賃公司簽訂了《施工機械設備租賃合同》，合同編號為HT/SYYFG-JXZL-2019-006(三)。合同第七條約定，進源租賃公司負責對事故塔機進行定期（每月至少一次）的安全檢查，保證設備維修制度的落實，對在用塔機的安全保護裝置等進行定期檢查維修，使設備處于良好工作狀態，并把檢查記錄交給甲方備案。9月12日，技術調查組對事故現場進行現場勘查時，從十一冶公司提供的資料中，未發現其定期檢查維修相關見證材料。
2019年8月3日，十一冶公司石忠軍與宏森租賃公司簽訂了《塔機安拆安全協議書》，并由宏森租賃公司負責對事故塔機進行安裝。簽訂的協議未約定定期檢查維修事項。
2019年8月30日，宏森租賃公司對事故塔機進行檢查，出具《塔吊月檢表》，并由十一冶公司和宏森租賃公司雙方簽字蓋章。該表的所有檢查項目結果均為“合格”，包括制動器項目。提供的《塔吊月檢表》表明，事故塔機的實際定期檢查維修保養工作是由宏森租賃公司負責。
（五）專家對事故塔吊現場勘察情況及分析意見。2019年9月12日專家對現場實地勘驗“9·6”事故塔吊現場和查閱施工技術資料，并于9月29日形成了《防城港鋼鐵基地項目（一期）廠前區A6#倒班公寓樓項目“9·6”塔式起重機事故技術調查報告》，專家分析意見如下:
通過現場勘查分析和模擬試驗驗證，事故發生時重物下墜是因為起升制動器制動力矩不足造成。事故塔機安裝后沒有對制動器調整螺桿調整適當，加上日常使用和檢查時檢查工作不到位，制動襯墊經過一段時間磨損后，制動器制動力矩不足導致吊運的重物在重力作用下發生墜落。
三、事故經過及應急救援處置情況
（一）事故發生經過
2019年9月6日上午10時左右，按照工作計劃安排，A6#倒班公寓樓塔機司機寧一洲在司索信號工劉月嬌的指揮下，從材料區起吊轉運100張模板至A6#倒班公寓樓負一層樓頂的施工作業面，在事故塔吊機即將旋轉至作業面指定位置時，劉月嬌指揮司機寧一洲將重物懸停在作業面上方，高度約8米處，同時呼叫作業面附近工作人員前往接鉤。此時，因重物擋住司機寧一洲觀察作業面視線，司機寧一洲將重物下降約1米，隨后準備制停，卻發現事故塔吊不僅沒有停止下降反而快速下滑。在下滑過程中，附近的木工李恩平從重物正下方鄰邊經過，計劃取用附近的木方條時，瞬間被快速下墜的模板撞擊致重傷。
事故發生后，十一冶公司安排相關人員將傷者李恩平送往醫院救治，因傷勢過重經搶救無效死亡。
（二）事故現場應急救援處置情況
事故發生后，市委、市政府高度重視，市委、市政府主要領導、分管領導分別作出指示批示，按照市委市政府領導指示，市應急局局長、分管副局長立即組織市住房城鄉建設局相關人員趕赴事故現場查看，督促、指導十一冶公司做好事故處置、家屬安撫等工作。并按照規定做好保護現場，配合做好事故現場勘查和證據收集工作。經調查，事故應急響應符合要求，未存在漏報、遲報、謊報、瞞報行為。
（四）直接經濟損失及善后處理情況
事故造成1人死亡。事故造成直接經濟損失為138萬元。目前，遇難者賠付已經完成。
四、事故原因
（一）直接原因
經調查認定，本起事故的直接原因為：事故塔機制動器調整螺桿調整不當，加上日常使用和檢查時檢查工作不到位，制動襯墊經過一段時間磨損后，制動器制動力矩不足導致吊運的重物在重力作用下發生墜落。
（二）事故間接原因
1.事故塔機安裝單位宏森租賃公司在安裝設備時，對起升機構制動器的調整螺桿調整不當，加上日常檢查不到位，定期維護保養流于形式，敷衍了事，導致設備帶病使用，違反《建筑施工塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術規程》JGJ196-2010第4.0.21條的規定。
2.事故塔機司索信號工作為吊運重物指揮人員，安全意識薄弱，在死者進入重物下方投影區域時未及時有效制止，違反《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》JGJ276-2012第3.0.18條的規定。
3.死者缺乏相應安全意識，違反《建筑施工起重吊裝工程安全技術規范》JGJ276-2012第3.0.18條的規定，進入起吊重物投影下方的危險區域。
4.十一冶公司現場管理不到位，沒有安排專職設備管理人員、專職安全生產管理人員，現場監督檢查工作不到位，未及時發現和制止事故相關人員（死者）進入危險區域的危險行為，對現場作業安全及設備安全狀況缺乏有效檢查和指導，違反《建筑起重機械安全監督管理規定》第二十一條。
5.監理單位未認真履職監督檢查建筑起重機械的使用情況，違反《建筑起重機械安全監督管理規定》第二十二條。
（三）事故性質
經事故調查組調查認定，十一冶公司防城港市企沙鎮防城港鋼鐵基地廠前區公寓樓項目部在廠前區A6#樓施工區域內發生死亡1人的起重傷害事故是一起生產安全責任事故。
五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議
（一）對責任單位的認定和處理建議
1.宏森租賃公司在安裝設備時，對事故塔機起升機構制動器的調整螺桿調整不當，且日常檢查不到位，定期維護保養流于形式，敷衍了事，導致設備帶病使用，違反《建筑施工塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術規程》JGJ196-2010第4.0.21條的規定，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，建議由防城港市應急管理局依法給予行政處罰。
2.十一冶公司現場管理不到位，未指定專職設備管理人員和專職安全生產管理人員進行現場管理，未及時發現和制止事故相關人員（死者）進入危險區域的危險行為，對現場作業安全及設備安全狀況缺乏有效檢查和監督，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，建議由防城港市應急管理局依法給予行政處罰。
（二）對責任人的認定和處理建議
1.石忠軍，十一冶公司派駐廣西鋼鐵集團有限公司非生產性設施工程之廠前區公共辦公生活設施系統倒班公寓樓工程A3至A12#樓、超市及工會樓項目部經理。未指定專職設備管理人員，沒有督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項之規定，對事故發生負有責任。建議由防城港市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，對其給予行政處罰。
2.陸禮森，宏森公司法定代表人，沒有督促、檢查本單位的安全生產工作、及時消除生產安全事故隱患，致使日常檢查不到位，定期維護保養流于形式，敷衍了事，導致設備帶病使用，其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項之規定，對事故發生負有責任。建議由防城港市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，對其給予行政處罰。
3.建議由防城港市住房和城鄉建設局依據相關法律法規的規定，對在這起事故中負有責任的相關人員做出處罰，并將處理情況書面上報防城港市應急管理局備案。
4.責令十一冶公司、鑫帥監理公司分別依據本公司的相關規定，對在這起事故中負有責任的相關人員做出處理，并將處理情況書面上報防城港市應急管理局備案。
六、事故防范措施建議
（一）嚴格施工管理，落實參建各方安全生產主體責任。建筑工程參建各方是工程建設的責任主體，對工程項目的質量安全管理起著決定性作用。建筑工程參建各方要全面落實安全生產主體責任和全員崗位安全生產責任制，特別要壓實建設單位的全面責任、施工單位的主體責任、監理單位的監督管理責任，強化關鍵崗位的履職盡責，提升各類施工起重機械的監控信息化水平，進一步強化施工現場安全管理，減少安全事故的發生。
（二）加強安全教育，提高建筑施工人員安全意識。建筑工程參建各方要深刻吸事故教訓，進一步加強安全生產宣傳教育力度。特別是施工總承包單位要有針對性加強建筑施工作業人員的安全教育，重點是學習、掌握建筑施工作業的危險因素、防范措施以及事故應急救援措施等，進一步提高建筑施工作業人員的安全意識和防范技能。
（三）吸取事故教訓，深入開展建筑起重機械的安全隱患排查治理。一是日常檢查和維保單位必須履行設備維修保養規程并按要求對設備進行定期維修保養，做好日常安全檢查，發現問題及時處理，確保設備安全運行。二是使用單位應按要求設置安全生產管理機構，完善企業和施工現場作業安全管理規章制度，配備專職安全管理人員，根據施工實際需要配足項目的起重機械安全管理人員，并嚴格履行安全管理職責。使用單位應落實維修保養和日常安全檢查工作，應重視安全監督工作，指定專職設備管理人員、專職安全生產管理人員進行現場加強監督檢查。三是監理單位在起重設備安全管理方面應嚴格履職，監督使用單位、安拆單位、日常檢查和維保單位規范履職，遵守各項管理規定。
（四）組織事故案例剖析，加強建筑施工人員安全教育。建設行業主管部門組織本行業建設項目，開展全市建筑施工領域的安全生產警示教育，召開本起事故案例分析會，組織全市所有在建工地進一步加強對建筑施工作業人員的安全教育，重點是學習、掌握建筑施工作業的危險因素、防范措施以及事故應急救援措施。
（五）全面推行安全風險管控制度，強化施工現場隱患排查治理。各建筑業企業要制定科學的安全風險辨識程序和方法，結合工程特點和施工工藝、設備，全方位、全過程辨識施工工藝、設備施工、現場環境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風險，科學界定確定安全風險類別。要根據風險評估的結果，從組織、制度、技術、應急等方面，對安全風險分級、分層、分類、分專業進行有效管控，逐一落實企業、項目部、作業隊伍和崗位的管控責任，尤其要強化對存有重大危險源的施工環節和部位的重點管控，在施工期間要專人現場帶班管理。要健全完善施工現場隱患排查治理制度，明確和細化隱患排查的事項、內容和頻次，并將責任逐一分解落實，特別是對起重機械、模板腳手架、深基坑等環節和部位應重點定期排查。施工企業應及時將重大隱患排查治理的有關情況向建設單位報告，建設單位應積極協調施工、監理等單位，并在資金、人員等方面積極配合做好重大隱患排查治理工作。
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