2019年10月11日7時48分，廣西鑫迪建設有限公司盛隆冶金焦化廠項目部施工負責人方焰軍和肖冠圖到廣西盛隆冶金有限公司焦化廠安環科辦理4＃推焦車的除銹防腐施工作業進場手續。肖冠圖在盛隆焦化二區4＃推焦車前的廠區道路等候方焰軍時，私自登上4＃推焦車站在靠近煉焦爐位置,被行駛作業的4＃推焦車和92＃焦爐擠壓受傷。送醫院搶救無效死亡。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）有關規定，市人民政府成立事故調查組，依法開展事故調查工作，通過現場勘察、查閱資料等調查取證，查明了事故發生的過程，查清了事故原因，分清了事故責任，提出了對事故單位和有關責任人的處理建議和防范同類事故措施?，F將事故調查情況報告如下：
一、 事故概述
（一）事故時間：2019年10月11日7時47分。
（二）事故地點：廣西盛隆冶金有限公司（以下簡稱:盛隆公司）焦化二區4＃推焦車。
（三）事故類型：機械傷害。
（四）死傷人數：1人死亡。
二、 事故單位及相關人員基本情況
（一）廣西鑫迪建設有限公司的基本情況
廣西鑫迪建設有限公司(以下簡稱: 廣西鑫迪公司)，法定代表人：李加宏，統一社會信用代碼91451302MA5NJ4CAX7（1－1），公司類型：有限責任公司（自然人獨資），2018年12月05日注冊成立，注冊登記機關：防城港市市場監督管理局，公司地址：防城港市港口區沙潭江社區埡港二區九排8號。公司經營范圍：房屋建筑工程、機電工程、鋼結構工程等，建筑業企業資質證書編號：D345063246，資質類別及等級：房屋建筑工程三級、機電工程三級、鋼結構工程三級。安全生產許可證號：（桂）JZ安許證字〔2019〕000765（4－1），許可范圍：建筑施工，主要負責人：李加宏，有效期：2019年8月2日至2022年8月2日。
（二）委托代理人基本情況
方焰軍，男，漢族，48歲，身份證號：3408***********919，住址：安徽省安慶市太湖縣晉熙鎮汪洋路，系廣西鑫迪公司員工。2019年3月26日，方焰軍與廣西鑫迪公司簽訂《勞動合同》（1年期限勞務合同）。2019年8月20日，廣西鑫迪公司法定代表人李加宏授權方焰軍為盛隆公司承攬施工項目的全權委托代理人，有效期至2020年6月30日。
（三）死者基本情況
肖冠圖，男，46歲，漢族，身份證號：4524***********212，家庭住址：廣西岑溪市糯垌鎮二興村路，系廣西鑫迪公司員工。2019年9月17日，肖冠圖與廣西鑫迪公司簽訂《勞動合同》（1年期限勞務合同）。主要工作是根據廣西鑫迪公司所承攬施工項目而定（普工）。
三、事故發生經過、救援及善后處理情況
（一）事故發生經過
2019年9月20日，方焰軍代表廣西鑫迪公司與盛隆公司簽訂《焦化二區焦爐周邊鋼結構、防腐等零星維修工程施工合同》（合同編號：2019－7－〔W〕第295號－01），承包管理盛隆公司焦化二區焦爐周邊鋼結構、防腐等維修工程，作業方式：盛隆公司焦化二區焦爐周邊鋼結構、防腐等維修工程，其中鋼結構制作安裝約30噸、鋼結構防腐約2000平方米，工期：2019年9月25日至2019年10月25日。
（二）事故善后處理情況
事故發生后，市應急局第一時間組織人員趕赴事故現場，對事故現場進行了現場勘察、調查取證，并向事故現場相關人員調查核實有關情況。方焰軍代表廣西鑫迪公司與肖冠圖家屬協商事故善后處理并簽訂了賠償協議，事故善后及賠償工作已經完結。
四、事故性質及原因分析
（一）事故直接原因
肖冠圖，在未通知推焦車司機的情況下，無視4＃推焦車上下階梯懸掛的“未經許可，嚴禁上車”的安全警示，私自從4＃推焦車階梯上到推焦車，導致自己被正在進行作業的4＃推焦車擠壓在92＃焦爐上，是此起事故發生的直接原因。
（二）事故間接原因
1.廣西鑫迪公司將盛隆公司焦化二區焦爐周邊鋼結構、防腐等零星維修工程委托授權給方焰軍管理后，未落實維修施工項目安全生產管理主體責任，未依法履行對檢修施工項目新招員工肖冠圖的安全三級教育培訓，保證其具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握焦化廠焦爐維修的安全操作技能，使肖冠圖安全意識淡薄、違反勞動紀律，私自走上正在行駛作業的4＃推焦車導致事故發生，是事故發生的原因之一。
2.盛隆公司對外包施工單位安全管理不到位。廠區門衛未嚴格審查入廠維修作業人員的出入證是否有效，使肖冠圖未經公司、廠部和班組三級教育培訓考試合格，未持有效出入證就可以進入廠區。是導致事故發生的原因之一。
3.方焰軍，作為廣西鑫迪公司在盛隆公司承包檢修施工業務的委托代理人（項目負責人），未認真履行項目管理職責，對雇用員工未履行新進員工安全三級教育培訓職責，沒有如實告知檢修部位的安全風險和防范措施，在沒有通知盛隆焦化廠安環科安排人員帶領入廠的情況下，就留肖冠圖獨自一人在盛隆焦化廠二區，也是導致事故發生的原因之一。
（三）事故性質
這是一起施工單位員工安全意識淡薄、違反勞動紀律而導致的一般生產安全責任事故。
五、責任認定和處理建議
（一）廣西鑫迪公司將盛隆公司檢修施工項目管理授權委托給方焰軍后，未落實施工項目安全生產管理責任，未依法履行對檢修施工項目新招員工的三級安全教育培訓、現場安全監督等安全監管職責。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二款、第四十一條的規定。對事故的發生負有主要管理責任。建議由防城港市應急管理局依法對廣西鑫迪公司進行行政處罰。
（二）盛隆公司保安部未嚴格執行公司管理制度，未嚴格審查外包施工單位的施工作業人員是否符合入廠條件，允許方焰軍和肖冠圖未到焦化廠辦理出入證的情況下，持舊出入證從1號門進入廠區，造成肖冠圖未經安全教育培訓考試合格和安全告知就進入焦化廠，導致事故發生，對事故的發生也負有管理責任。建議由防城港市應急管理局責成盛隆公司對保安部主要負責人依據公司規定進行處理，處理情況報市應急管理局備案。
（三）李加宏，廣西鑫迪公司法定代表人，負責公司全面工作。未認真履行主要負責人的安全生產工作職責，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第三款:“組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃”的規定。對肖冠圖未依法進行安全培訓考試合格和安全告知就上崗位，導致事故發生負有直接管理領導責任。建議由防城港市應急管理局依法對李加宏進行行政處罰。
（四）方焰軍，廣西鑫迪公司盛隆公司施工項目的受委托人（項目管理員），未認真履行施工項目管理職責，未對臨時雇用作業人員進行安全三級教育和安全技術交底；違反盛隆公司進廠管理規定，帶肖冠圖到焦化廠辦理施工手續。對事故發生負有管理責任，建議由防城港市應急管理局責成廣西鑫迪公司依據公司相關規定對其給予處理，處理情況報防城港市應急管理局備案。
（五）肖冠圖，在未通知4＃推焦車司機的情況下，無視4＃推焦車上下階梯懸掛的“未經許可，嚴禁上車”的安全警示，私自從4＃推焦車階梯上到4＃推焦車，導致自己被正在進行作業的4＃推焦車擠壓在92＃焦爐上，對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。
六、事故防范措施和整改建議
（一）廣西鑫迪公司要深刻吸取事故教訓，建立健全本單位安全生產責任制；切實加強施工項目管理，依法履行對施工工程項目的安全監管職責，組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。
（二）盛隆公司要認真吸取事故教訓，要定期組織對外包施工單位的安全檢查，督促各施工作業單位履行各自的安全生產管理職責，嚴格對外包施工單位人員的資格審查，督促外包施工單位嚴格遵守和執行規章管理制度和安全操作規程，組織開展安全生產“三違”（違章指揮、違規操作，違反勞動紀律）整治行動，認真開展安全隱患排查治理，對檢查發現的安全問題要及時糾正，杜絕違章指揮、違規操作和違反勞動紀律的現象，嚴防類似事故的發生。
（三）廣西鑫迪公司要強化對項目經理和安全管理人員的安全教育培訓和管理，切實督促項目管理人員履行安全監管職責，強化對雇用人員的安全監管，防范因“三違”現象而導致的事故發生。
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2019年10月11日7時48分，廣西鑫迪建設有限公司盛隆冶金焦化廠項目部施工負責人方焰軍和肖冠圖到廣西盛隆冶金有限公司焦化廠安環科辦理4＃推焦車的除銹防腐施工作業進場手續。肖冠圖在盛隆焦化二區4＃推焦車前的廠區道路等候方焰軍時，私自登上4＃推焦車站在靠近煉焦爐位置,被行駛作業的4＃推焦車和92＃焦爐擠壓受傷。送醫院搶救無效死亡。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）有關規定，市人民政府成立事故調查組，依法開展事故調查工作，通過現場勘察、查閱資料等調查取證，查明了事故發生的過程，查清了事故原因，分清了事故責任，提出了對事故單位和有關責任人的處理建議和防范同類事故措施?，F將事故調查情況報告如下：
一、 事故概述
（一）事故時間：2019年10月11日7時47分。
（二）事故地點：廣西盛隆冶金有限公司（以下簡稱:盛隆公司）焦化二區4＃推焦車。
（三）事故類型：機械傷害。
（四）死傷人數：1人死亡。
二、 事故單位及相關人員基本情況
（一）廣西鑫迪建設有限公司的基本情況
廣西鑫迪建設有限公司(以下簡稱: 廣西鑫迪公司)，法定代表人：李加宏，統一社會信用代碼91451302MA5NJ4CAX7（1－1），公司類型：有限責任公司（自然人獨資），2018年12月05日注冊成立，注冊登記機關：防城港市市場監督管理局，公司地址：防城港市港口區沙潭江社區埡港二區九排8號。公司經營范圍：房屋建筑工程、機電工程、鋼結構工程等，建筑業企業資質證書編號：D345063246，資質類別及等級：房屋建筑工程三級、機電工程三級、鋼結構工程三級。安全生產許可證號：（桂）JZ安許證字〔2019〕000765（4－1），許可范圍：建筑施工，主要負責人：李加宏，有效期：2019年8月2日至2022年8月2日。
（二）委托代理人基本情況
方焰軍，男，漢族，48歲，身份證號：3408***********919，住址：安徽省安慶市太湖縣晉熙鎮汪洋路，系廣西鑫迪公司員工。2019年3月26日，方焰軍與廣西鑫迪公司簽訂《勞動合同》（1年期限勞務合同）。2019年8月20日，廣西鑫迪公司法定代表人李加宏授權方焰軍為盛隆公司承攬施工項目的全權委托代理人，有效期至2020年6月30日。
（三）死者基本情況
肖冠圖，男，46歲，漢族，身份證號：4524***********212，家庭住址：廣西岑溪市糯垌鎮二興村路，系廣西鑫迪公司員工。2019年9月17日，肖冠圖與廣西鑫迪公司簽訂《勞動合同》（1年期限勞務合同）。主要工作是根據廣西鑫迪公司所承攬施工項目而定（普工）。
三、事故發生經過、救援及善后處理情況
（一）事故發生經過
2019年9月20日，方焰軍代表廣西鑫迪公司與盛隆公司簽訂《焦化二區焦爐周邊鋼結構、防腐等零星維修工程施工合同》（合同編號：2019－7－〔W〕第295號－01），承包管理盛隆公司焦化二區焦爐周邊鋼結構、防腐等維修工程，作業方式：盛隆公司焦化二區焦爐周邊鋼結構、防腐等維修工程，其中鋼結構制作安裝約30噸、鋼結構防腐約2000平方米，工期：2019年9月25日至2019年10月25日。
（二）事故善后處理情況
事故發生后，市應急局第一時間組織人員趕赴事故現場，對事故現場進行了現場勘察、調查取證，并向事故現場相關人員調查核實有關情況。方焰軍代表廣西鑫迪公司與肖冠圖家屬協商事故善后處理并簽訂了賠償協議，事故善后及賠償工作已經完結。
四、事故性質及原因分析
（一）事故直接原因
肖冠圖，在未通知推焦車司機的情況下，無視4＃推焦車上下階梯懸掛的“未經許可，嚴禁上車”的安全警示，私自從4＃推焦車階梯上到推焦車，導致自己被正在進行作業的4＃推焦車擠壓在92＃焦爐上，是此起事故發生的直接原因。
（二）事故間接原因
1.廣西鑫迪公司將盛隆公司焦化二區焦爐周邊鋼結構、防腐等零星維修工程委托授權給方焰軍管理后，未落實維修施工項目安全生產管理主體責任，未依法履行對檢修施工項目新招員工肖冠圖的安全三級教育培訓，保證其具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握焦化廠焦爐維修的安全操作技能，使肖冠圖安全意識淡薄、違反勞動紀律，私自走上正在行駛作業的4＃推焦車導致事故發生，是事故發生的原因之一。
2.盛隆公司對外包施工單位安全管理不到位。廠區門衛未嚴格審查入廠維修作業人員的出入證是否有效，使肖冠圖未經公司、廠部和班組三級教育培訓考試合格，未持有效出入證就可以進入廠區。是導致事故發生的原因之一。
3.方焰軍，作為廣西鑫迪公司在盛隆公司承包檢修施工業務的委托代理人（項目負責人），未認真履行項目管理職責，對雇用員工未履行新進員工安全三級教育培訓職責，沒有如實告知檢修部位的安全風險和防范措施，在沒有通知盛隆焦化廠安環科安排人員帶領入廠的情況下，就留肖冠圖獨自一人在盛隆焦化廠二區，也是導致事故發生的原因之一。
（三）事故性質
這是一起施工單位員工安全意識淡薄、違反勞動紀律而導致的一般生產安全責任事故。
五、責任認定和處理建議
（一）廣西鑫迪公司將盛隆公司檢修施工項目管理授權委托給方焰軍后，未落實施工項目安全生產管理責任，未依法履行對檢修施工項目新招員工的三級安全教育培訓、現場安全監督等安全監管職責。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二款、第四十一條的規定。對事故的發生負有主要管理責任。建議由防城港市應急管理局依法對廣西鑫迪公司進行行政處罰。
（二）盛隆公司保安部未嚴格執行公司管理制度，未嚴格審查外包施工單位的施工作業人員是否符合入廠條件，允許方焰軍和肖冠圖未到焦化廠辦理出入證的情況下，持舊出入證從1號門進入廠區，造成肖冠圖未經安全教育培訓考試合格和安全告知就進入焦化廠，導致事故發生，對事故的發生也負有管理責任。建議由防城港市應急管理局責成盛隆公司對保安部主要負責人依據公司規定進行處理，處理情況報市應急管理局備案。
（三）李加宏，廣西鑫迪公司法定代表人，負責公司全面工作。未認真履行主要負責人的安全生產工作職責，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第三款:“組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃”的規定。對肖冠圖未依法進行安全培訓考試合格和安全告知就上崗位，導致事故發生負有直接管理領導責任。建議由防城港市應急管理局依法對李加宏進行行政處罰。
（四）方焰軍，廣西鑫迪公司盛隆公司施工項目的受委托人（項目管理員），未認真履行施工項目管理職責，未對臨時雇用作業人員進行安全三級教育和安全技術交底；違反盛隆公司進廠管理規定，帶肖冠圖到焦化廠辦理施工手續。對事故發生負有管理責任，建議由防城港市應急管理局責成廣西鑫迪公司依據公司相關規定對其給予處理，處理情況報防城港市應急管理局備案。
（五）肖冠圖，在未通知4＃推焦車司機的情況下，無視4＃推焦車上下階梯懸掛的“未經許可，嚴禁上車”的安全警示，私自從4＃推焦車階梯上到4＃推焦車，導致自己被正在進行作業的4＃推焦車擠壓在92＃焦爐上，對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。
六、事故防范措施和整改建議
（一）廣西鑫迪公司要深刻吸取事故教訓，建立健全本單位安全生產責任制；切實加強施工項目管理，依法履行對施工工程項目的安全監管職責，組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。
（二）盛隆公司要認真吸取事故教訓，要定期組織對外包施工單位的安全檢查，督促各施工作業單位履行各自的安全生產管理職責，嚴格對外包施工單位人員的資格審查，督促外包施工單位嚴格遵守和執行規章管理制度和安全操作規程，組織開展安全生產“三違”（違章指揮、違規操作，違反勞動紀律）整治行動，認真開展安全隱患排查治理，對檢查發現的安全問題要及時糾正，杜絕違章指揮、違規操作和違反勞動紀律的現象，嚴防類似事故的發生。
（三）廣西鑫迪公司要強化對項目經理和安全管理人員的安全教育培訓和管理，切實督促項目管理人員履行安全監管職責，強化對雇用人員的安全監管，防范因“三違”現象而導致的事故發生。
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